HOME >問診表 Japanお名前【必須】お名前(フリガナ)【必須】生年月日(西暦)【必須】性別【必須】男女未回答郵便番号【必須】郵便番号を入力すると都道府県欄と住所欄に自動で市区町村まで入力されますので続けて町名番地を入力して下さい例)1500022 または 150-0022住所【必須】例)神奈川県茅ケ崎市中海岸1-5-20 緊急時ご連絡のつく電話番号【必須】予備のお電話番号(あれば)Eメールアドレス【必須】LINEかメールのご登録【必須】LINEメールどちらも利用していないDMの送付【必須】はいいいえご職業ご来店のきっかけご紹介看板ウェブSNSパンフレット紹介者様のお名前(該当する場合)病歴・アレルギー(該当する場合)現在の苦痛・不安(該当する場合)■健康状態(該当するものにチェック)不眠倦怠感便通異常排尿異常冷え低体温頭痛腹痛神経疲労痛みがある(部位)関節痛(部位)肩・首こり発汗異常麻痺痙攣貧血めまい眼精疲労耳鳴り体力がないイライラ不安感飲酒過多カフェイン過多甘いものがやめられない高血圧高血糖アレルギー症状発熱(37.5度以上)感染症現在治療中の病気や症状服用中の薬・サプリ(該当する場合)■女性の方へ(該当するものに○)妊娠中妊活中生理不順生理痛PMS更年期の症状閉経ピル使用■施術者へのご要望(該当する場合)触れられたくない部位がある(記入欄あり)光や音・気温に過敏なので配慮してほしい施術中は寝ていたい痛みに弱いのでやさしい圧で自由記述 ご注文後、自動返信メールをお送りしております。迷惑メール設定やフィルターにより届かない場合がありますので、下記のメールアドレスを受信許可リストにご登録ください。info★shonan-organic.com※「★」を「@」に置き換えてください。 2025年6月10日 author